ASSISTENZA FARMACEUTICA TERRITORIALE TEL. 0173 316246 – FAX 0173 316480 e.mail: aslcn2@legalmail.it	Codice procedimento: 1/FARTER
Termine per provvedere: ///////////////
Codice titolario: II.6.01.03

C.a. Responsabile S.S. ASSISTENZA FARMACEUTICA TERRITORIALE ASLCN2 Alba-Bra Via Vida, 10 Alba E.p.c. COMUNE di______________________ ORDINE FARMACISTI DI CUNEO ASSOCIAZIONE TITIOLARI CUNEO Ulteriori informazioni su: http://www.aslcn2.it/azienda-asl-cn2/amministrazione-trasparente/attivita-e-procedimenti/tipologie-di-procedimento/ Tabelle procedimenti ad istanza di parte – procedimenti amministrativi ad istanza di parte – 01 Assistenza Farmaceutica Territoriale

Il/la sottoscritto/a Dott.	C.F.
residente a
Via/piazza/corso
Titolare/Direttore/Socio Direttore della Farmacia	Con sede in
Tel.	e-mail

COMUNICA

che la Farmacia
sarà chiusa da	a
per motivi

Data	/ /	Firma del richiedente

NB Il modulo compilato dovrà pervenire per posta certificata all’ indirizzo: aslcn2@legalmail.it

La presente comunicazione è riferibile agli art. 11 e 17 LR 21/91, per cui si ritiene opportuno l’ invio tempestivo alla scrivente